Genehmigungsfiktion bei Hilfsmitteln

Wer ein Hilfsmittel benötigt, das von der Krankenkasse finanziert werden soll, muss nicht selten auf eine Zusage der Kostenübernahme durch die Krankenkasse warten. Je nach benötigtem Hilfsmittel sind schon wenige der Wartezeit für den betroffenen Versicherten lang.

Deshalb ist es wichtig zu wissen, dass die Krankenkasse nach § 13 Abs. 3 a SGB V über einen Antrag auf Leistungen zügig entscheiden muss. Konkret heißt das, die Kasse muss spätestens zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang über die Leistungsgewährung entschieden haben. Sollte für die Leistungsgewährung eine gutachterliche Stellungnahme erforderlich sein, muss die Kasse innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang  entscheiden. Wichtig ist jedoch, dass die Krankenkasse den Versicherten darüber informieren muss, wenn sie es für erforderlich hält, ein Gutachten einzuholen.

Wenn die Krankenkasse nicht in der Lage ist, diese Fristen einzuhalten, muss sie den Antragsteller darüber und über die Gründe rechtzeitig informieren. Das heißt, sie muss mitteilen, dass die im Gesetz vorgesehene Frist von drei bzw. fünf Wochen nicht eingehalten werden kann und zudem einen hinreichenden Grund für die Verzögerung nennen. Zudem muss sie die voraussichtliche Dauer der Verzögerung tagegenau benennen.

Wenn die Kasse diese Voraussetzungen nicht einhält, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist von drei bzw. fünf Wochen als genehmigt.

Für den Versicherten heißt das, wenn er sich das Hilfsmittel nach Ablauf der Frist selbst beschafft, ist die Kasse zur Erstattung der dadurch entstandenen Kosten verpflichtet. Diese Genehmigungsfiktion tritt ein, wenn der Antrag des Versicherten hinreichend bestimmt (also konkret) war und er die Leistung für erforderlich halten durfte und sie nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung liegt.

In diesem Fall verwandelt die Genehmigungsfiktion den ursprünglichen Sachleistungsanspruch in einen Erstattungsanspruch.

Hinweis: Durch die Genehmigungsfiktion entsteht keine inhaltliche Rechtmäßigkeit, weshalb die Genehmigung nach verwaltungsrechtlichen Maßgaben wieder zurückgenommen werden kann (§ 45 SGB X). Allerdings darf diese grundsätzliche Rücknahmemöglichkeit nicht so eingesetzt werden, dass die Krankenkasse damit das Ziel des § 13 Abs. 3a SGB V ad absurdum führt und damit das Prinzip der Beschleunigung des Verwaltungsverfahrens aushebelt.

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